FDA-goedkeuring van Johnson & Johnson’s ketamine neusspray voor de behandeling van depressie

In maart 2019 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) de ketamine-neusspray van Johnson & Johnson goed voor de behandeling van depressie, wat een belangrijke doorbraak betekende in de psychiatrische zorg (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Het medicijn, genaamd Spravato (generieke naam esketamine), is bedoeld voor volwassenen met therapieresistente depressie – patiënten die geen verlichting hebben gevonden na het proberen van verschillende andere antidepressiva (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Deze goedkeuring is opmerkelijk omdat het de eerste nieuwe antidepressieve werkingsmechanisme is in decennia (sinds het einde van de jaren 1980, toen Prozac en andere SSRI’s opkwamen) (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). De snelle werking en vernieuwende benadering van Spravato bieden hoop aan mensen die lijden aan ernstige depressie met beperkte behandelmogelijkheden.

• Actieve bestanddeel: Het werkzame bestanddeel van Spravato is esketamine, de S-enantiomeer van ketamine (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). (Ketamine zelf is een mengsel van twee spiegelbeeldmoleculen, R- en S-ketamine; esketamine is de krachtigere van de twee als het gaat om antidepressieve werking.) Ketamine heeft een lange geschiedenis als verdovingsmiddel – het werd in 1970 goedgekeurd door de FDA voor anesthesie (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA) – en staat recreatief ook bekend als “Special K.” Esketamine is specifiek ontwikkeld om de antidepressieve eigenschappen van ketamine te benutten, toegediend op gecontroleerde wijze via een neusspray.
• Werkingsmechanisme: In tegenstelling tot traditionele antidepressiva die werken op serotonine of andere monoamine-neurotransmitters, richt esketamine zich op het glutamaatsysteem van de hersenen. Het is een NMDA-receptorantagonist, wat betekent dat het tijdelijk een receptor blokkeert voor de neurotransmitter glutamaat. Deze werking zou een kettingreactie op gang brengen die helpt bij het herstellen van synaptische verbindingen in hersengebieden die betrokken zijn bij stemming (Advisory Panel Recommends FDA Approval of Esketamine, with New Mechanism to Treat Resistant Depression | Brain & Behavior Research Foundation). Simpel gezegd kan esketamine de hersenen aanzetten tot het vormen van nieuwe neurale verbindingen en netwerken. Dit is een fundamenteel andere aanpak dan SSRI’s, die geleidelijk het serotonineniveau verhogen. Zoals Dr. John Krystal, psychiater aan Yale en ketamineonderzoeker, uitlegt: “Wanneer je ketamine neemt, triggert dat reacties in je cortex die hersenverbindingen helpen opnieuw te groeien… Het is de reactie op ketamine, niet de aanwezigheid ervan in het lichaam, die het effect veroorzaakt.” (How Ketamine Drug Helps with Depression > News > Yale Medicine) Dit vermogen om delen van het brein als het ware te ‘herbedraden’ ligt mogelijk ten grondslag aan de snelle antidepressieve effecten van ketamine.
• Hoe het verschilt van traditionele antidepressiva: Traditionele antidepressiva (zoals SSRI’s en SNRI’s) doen er vaak 4–6 weken over voordat ze een merkbaar effect hebben op de stemming, en werken door geleidelijk de hersenchemie aan te passen (bijvoorbeeld door het heropnemen van serotonine of noradrenaline te blokkeren). Esketamine daarentegen kan al binnen enkele uren werken door direct in te grijpen op glutamaat, de meest voorkomende stimulerende neurotransmitter in de hersenen (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Dit directe en snelle werkingsmechanisme maakt esketamine geschikt voor patiënten die niet reageren op andere medicijnen. Bovendien wordt Spravato toegediend als neusspray onder medisch toezicht, in plaats van als dagelijkse pil. De intranasale toediening zorgt voor snelle opname. Patiënten gebruiken de spray zelf onder begeleiding van een zorgverlener in een kliniek, en niet thuis. Deze manier van toediening maakt deel uit van de veiligheidsmaatregelen (meer daarover in de sectie over risico’s). Samengevat: de ketamine-neusspray vertegenwoordigt een nieuwe klasse van antidepressiva: het werkt op een ander neurotransmittersysteem (glutamaat in plaats van serotonine), werkt snel en wordt in een gecontroleerde omgeving toegediend in plaats van thuis.

Het ontwikkelen van een nieuw antidepressivum met een vernieuwend werkingsmechanisme had hoge prioriteit, gezien de onvervulde behoefte bij therapieresistente depressie. Hier is een overzicht van hoe de esketamine-neusspray het goedkeuringsproces van de FDA heeft doorlopen:

• Breakthrough status & versnelde beoordeling: De FDA erkende al vroeg dat esketamine potentieel bood bij ernstige depressie en kende het daarom de Fast Track-status en later de Breakthrough Therapy-designatie toe (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Deze speciale statussen, die jaren voor de goedkeuring werden verleend, versnelden de ontwikkeling en beoordeling. Fast Track en Breakthrough-status zijn bedoeld voor behandelingen van ernstige aandoeningen die aanzienlijke verbetering tonen ten opzichte van bestaande therapieën — in dit geval was het snelle effect van esketamine bij moeilijk te behandelen depressie een doorslaggevende factor.
• Klinische proeven: Janssen Pharmaceuticals van Johnson & Johnson voerde een uitgebreid klinisch onderzoeksprogramma uit voor esketamine. Dit omvatte vijf fase 3 placebo-gecontroleerde studies (naast eerdere fase 1 en 2 studies) bij patiënten met therapieresistente depressie (Advisory Panel Recommends FDA Approval of Esketamine, with New Mechanism to Treat Resistant Depression | Brain & Behavior Research Foundation). In deze onderzoeken ontvingen honderden patiënten esketamine samen met standaard orale antidepressiva. Hun resultaten werden vergeleken met patiënten die een placebo-neusspray plus antidepressiva kregen. De studies onderzochten veranderingen in depressiescores, responspercentages en veiligheid (besproken in de volgende sectie). De uitkomsten van deze studies vormden de basis voor de FDA-aanvraag.
• Aanbeveling door adviescommissie: Voor de goedkeuring organiseerde de FDA een onafhankelijke adviescommissie (de Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee) om de esketamine-data te beoordelen. Op 12 februari 2019 stemde deze commissie van experts met 14 tegen 2 (en één onthouding) vóór de goedkeuring van Spravato. Zij concludeerden dat de voordelen bij therapieresistente depressie opwogen tegen de risico’s. De commissie was onder de indruk van de effectiviteit van het middel bij moeilijk te behandelen patiënten, terwijl zij erkenden dat de veiligheid beheersbaar was met de juiste maatregelen. Deze positieve aanbeveling was een sterk signaal, aangezien de FDA meestal (maar niet altijd) het advies van haar commissies volgt.

FDA-beslissing (maart 2019): Slechts enkele weken later nam de FDA haar definitieve besluit. Op 5 maart 2019 keurde de FDA Spravato (esketamine) neusspray officieel goed voor volwassenen met therapieresistente depressie, in combinatie met een oraal antidepressivum (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). De verplichting om het samen met een oraal antidepressivum te gebruiken werd opgelegd om ervoor te zorgen dat patiënten een basisbehandeling behouden tussen doses in. De goedkeuring kwam met een speciaal risicobeheerprogramma (REMS). Vanwege risico’s zoals sedatie, dissociatie en mogelijk misbruik, stelde de FDA dat esketamine alleen toegediend mag worden in gecertificeerde medische settings onder toezicht (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Patiënten mogen het medicijn niet mee naar huis nemen vanuit de apotheek. Deze ongebruikelijke beperking weerspiegelt de ernst van het bijwerkingenprofiel. FDA’s waarnemend directeur Psychiatrie, Dr. Tiffany Farchione, verklaarde destijds: “Er was al lange tijd behoefte aan aanvullende effectieve behandelingen voor therapieresistente depressie, een ernstige en levensbedreigende aandoening… [deze goedkeuring volgde op] een zorgvuldige beoordeling via het goedkeuringsproces van de FDA, inclusief een grondige bespreking met onze externe adviescommissies.” (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA) Kortom, het goedkeuringsproces van Spravato door de FDA verliep snel voor antidepressivum-begrippen — geholpen door versnelde statussen — en omvatte een zorgvuldige afweging van innovatieve voordelen tegenover noodzakelijke veiligheidsmaatregelen.

De goedkeuring van esketamine was gebaseerd op meerdere belangrijke studies die de effectiviteit aantoonden, vooral bij mensen die geen verlichting vonden met bestaande behandelingen. Hier zijn enkele hoogtepunten uit de klinische onderzoeksresultaten:

• Hogere responspercentages: In een grote vier weken durende studie kregen patiënten met therapieresistente depressie ofwel esketamine neusspray of een placebo-neusspray, in combinatie met een nieuw gestart oraal antidepressivum (om ethische redenen kreeg ook de placebogroep een vorm van therapie). De groep die esketamine kreeg, liet een duidelijk hogere respons zien. Ongeveer 70% van de patiënten die esketamine kregen, toonden significante verbetering in hun depressieve symptomen (gemeten met standaard meetschalen), vergeleken met iets meer dan 50% in de placebogroep (How Ketamine Drug Helps with Depression > News > Yale Medicine). Met andere woorden, het toevoegen van esketamine hielp een aanzienlijk aantal patiënten dat anders niet had gereageerd op alleen een pil. Veel van deze patiënten leden al jaren aan depressie en hadden meerdere eerdere medicijnen geprobeerd, dus een succespercentage van 70% was zeer bemoedigend.
• Snelle werking: Misschien wel het meest besproken aspect van ketaminetherapie is hoe snel het werkt. Studies toonden aan dat verlichting van symptomen al binnen enkele uren tot een dag na toediening kan beginnen. In een positieve kortetermijnstudie werd al 24–48 uur na de eerste dosis een antidepressief effect waargenomen (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Ter vergelijking: traditionele antidepressiva hebben meestal weken nodig om effect op te bouwen. Een samenvatting van de FDA merkte op dat aanzienlijke verbetering van depressieve symptomen (en zelfs suïcidale gedachten) soms al binnen 4 uur na een esketaminedosis kon optreden (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Dit snelle effect is een gamechanger voor patiënten in crisis of met ernstige klachten. Het is echter belangrijk om te beseffen dat de effecten van een enkele dosis niet blijvend zijn – ze duren doorgaans enkele dagen tot een paar weken, wat het belang van wekelijkse of tweewekelijkse onderhoudsdoses onderstreept.
• Effectiviteit en uitkomsten: De primaire maatstaf in de studies was vaak de verandering in een depressiebeoordelingsschaal (zoals de MADRS – Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale). In de succesvolle studie zorgde esketamine voor een statistisch significante grotere verbetering in MADRS-scores over vier weken vergeleken met placebo (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Twee andere kortetermijnstudies voldeden niet aan de vooraf vastgestelde criteria voor significantie op de primaire eindpunten (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA) – wat voor enige discussie zorgde. Zelfs in die studies waren er positieve trends, maar ze waren niet sterk genoeg om als doorslaggevend te worden beschouwd. Waarom werd het middel dan toch goedgekeurd? De FDA keek naar het geheel: één robuuste positieve studie, ondersteunende resultaten uit andere, en een dringende onvervulde behoefte. Daarnaast leverde een langetermijnstudie (onderhoudsfase) cruciaal bewijs. In die studie kregen patiënten die in een eerdere fase goed reageerden op esketamine ofwel esketamine doorgezet, ofwel een placebo, samen met hun antidepressivum. De uitkomst was dat degenen die doorgingen met esketamine aanzienlijk langer zonder terugval bleven dan degenen die stopten (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Het risico op terugval werd zelfs met meer dan 50% verlaagd, wat aantoont dat esketamine meer is dan een kortdurende oplossing — het kan herstel helpen behouden bij langdurig gebruik.
• Suïcidaliteit: Een belangrijk (en afzonderlijk) onderzoekspunt was of esketamine snel suïcidale gedachten kon verminderen. Sommige studies includeerden patiënten met acute suïcidale gedachten. Esketamine toonde inderdaad de capaciteit om binnen uren tot dagen de intensiteit van deze gedachten te verlagen, wat zeer opmerkelijk is (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Het middel elimineerde echter niet volledig het risico op suïcide — en de FDA maakte duidelijk dat het medicijn niet werd goedgekeurd als “anti-suïcide” behandeling (meer hierover in het gedeelte Toekomstige implicaties). Toch is het voor artsen van grote waarde om over een middel te beschikken dat snel intense wanhoop en suïcidale gedachten kan verminderen, terwijl andere behandelingen of veiligheidsmaatregelen zoals opname hun werking beginnen te doen.
• Patiëntresultaten: Veel patiënten in de studies bereikten wat men noemt een “respons” (een aanzienlijke daling in depressiescores), en een betekenisvolle groep bereikte zelfs remissie, waarbij de symptomen zeer mild werden. In één analyse bereikte ongeveer 25% van de patiënten die esketamine kregen remissie binnen vier weken, vergeleken met slechts 7–8% in de placebogroep (SPRAVATO® (esketamine) approved in the U.S. as the first and only monotherapy for adults with treatment-resistant depression). Deze cijfers zijn afkomstig uit een post-hocanalyse van een latere studie, maar ze tonen aan dat een deel van de patiënten na een maand behandeling met esketamine vrijwel symptoomvrij was — wat indrukwekkend is bij therapieresistente patiënten.

Samengevat: De klinische studies hebben aangetoond dat esketamine snelle en significante verlichting kan bieden voor veel patiënten met moeilijk te behandelen depressie. Niet elke studie was overtuigend, maar het totaalbeeld overtuigde de toezichthouders en experts van de werkelijke effectiviteit. De term “snel werkend antidepressivum” — vroeger vrijwel een oxymoron in de psychiatrie — werd voor het eerst op grote schaal aangetoond. Deze resultaten, samen met tientallen jaren aan kleinere ketaminestudies, luidden een nieuwe benadering in van depressiebehandeling.

Zoals bij elke behandeling, bracht de introductie van Spravato een afweging tussen voordelen en risico’s met zich mee. Het is belangrijk om beide kanten te begrijpen:

Belangrijkste voordelen:

• Snelle verlichting van symptomen: Het grootste voordeel is de snelheid. Esketamine werkt veel sneller dan conventionele antidepressiva (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Patiënten die diep in een depressie zitten, vooral met suïcidale gedachten, kunnen binnen een dag of zelfs uren al verlichting ervaren. Deze snelle werking kan levensreddend zijn in acute situaties. Eén patiënt beschreef het verschil als “dag en nacht” en zei dat ze na de behandeling met ketamine “weer betekenis, een doel, waarde en richting” ervoeren, waar er daarvoor enkel wanhoop was (Ketamine ‘saved my life’: Depressed, anxious Floridians turn to unregulated psychedelics).
• Helpt wanneer andere middelen falen: Spravato is speciaal bedoeld voor therapieresistente depressie, oftewel mensen die geen baat hadden bij ten minste twee eerdere antidepressiva (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression). Voor deze groep was er al tientallen jaren geen nieuwe medicatie beschikbaar. Esketamine biedt dus hoop voor mensen die alle andere opties al hebben geprobeerd.
• Verbetering van depressieve symptomen: Patiënten die positief reageren op esketamine ervaren vaak een aanzienlijke afname van depressieve klachten. Dit vertaalt zich naar betere dagelijkse functies – zoals uit bed komen, werken, sociaal contact en zelfzorg. Sommigen bereiken zelfs volledige remissie van symptomen, en herwinnen daarmee hun levenskwaliteit.
• Mogelijke vermindering van suïcidale gedachten: Hoewel esketamine geen zelfstandig “anti-suïcide-middel” is, kan het door de snelle werking op stemming tijdelijk suïcidale gedachten verminderen bij ernstig depressieve personen (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Dit biedt waardevolle tijd voor aanvullende hulp zoals therapie of ziekenhuisopname.
• Vernieuwend werkingsmechanisme: Vanuit wetenschappelijk oogpunt heeft esketamine een nieuw doelwit binnen depressiebehandeling gevalideerd: neuroplasticiteit en glutamaatmodulatie. Dit opent de deur naar toekomstige behandelingen buiten het klassieke serotoninepad.

Risico’s en bijwerkingen:

• Dissociatie en sedatie: De meest opvallende bijwerkingen zijn dissociatieve reacties – zoals een loskomen van de realiteit of het lichaam – en slaperigheid. In klinische onderzoeken ervaarde tot wel 40–50% van de patiënten een vorm van dissociatie tijdens de sessie (FDA – Side effects). Deze effecten zijn meestal kortdurend en verdwijnen binnen 1–2 uur. Daarom moeten patiënten minimaal twee uur worden geobserveerd na toediening.
• Hoge bloeddruk: Esketamine kan tijdelijk de bloeddruk verhogen (FDA – Blood pressure). Voor de meeste mensen is dit mild, maar bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie of vaatproblemen kan dit een contra-indicatie zijn.
• Andere bijwerkingen: Vaak gemelde klachten tijdens behandelsessies zijn duizeligheid, misselijkheid, braken, hoofdpijn, tintelingen, angstgevoelens of een dronken gevoel (FDA – Side effects).
• Mogelijk misbruik: Vanwege de recreatieve reputatie van ketamine is er bezorgdheid over misbruik. Spravato valt daarom onder de Schedule III wetgeving en het REMS-programma (FDA – REMS). Alleen gecertificeerde klinieken mogen het middel verstrekken, en de spray mag niet worden meegegeven naar huis.
• Black box warnings: De verpakking bevat een zwarte waarschuwing, de zwaarste waarschuwing van de FDA. Deze wijst op risico’s zoals sedatie, dissociatie en mogelijke suïcidale gedachten na gebruik (FDA – Warnings). Alle patiënten ontvangen een bijsluiter met uitleg over deze risico’s en worden na de sessie zorgvuldig geobserveerd.
• Noodzaak van toezicht: In tegenstelling tot klassieke antidepressiva moet Spravato in een kliniek worden toegediend. Dit betekent 2 bezoeken per week in de beginfase en daarna wekelijks of tweewekelijks voor onderhoud (FDA – Administration). Dit is tijdrovend maar verhoogt de veiligheid.
• Onbekende langetermijneffecten: Er is nog weinig bekend over langdurig gebruik. Vragen zoals mogelijke tolerantie, cognitieve effecten of blaasproblemen worden nog onderzocht. Tot nu toe zijn de gegevens geruststellend, maar waakzaamheid blijft belangrijk.
• Zwangerschap en andere voorzorgsmaatregelen: Esketamine kan schadelijk zijn voor een ongeboren kind en wordt afgeraden tijdens zwangerschap (FDA – Pregnancy). Gebruik van anticonceptie wordt sterk aanbevolen tijdens de behandeling, en borstvoeding wordt afgeraden.

Bij het afwegen van de voordelen en risico’s is opgemerkt dat Spravato verlichting kan bieden waar niets anders helpt. De beperkingen van de FDA zijn bedoeld om het gebruik veilig en gecontroleerd te houden. Het is geen vervanging voor standaardbehandelingen, maar een waardevolle aanvulling in specifieke gevallen.

Spravato vertegenwoordigt een nieuw hulpmiddel binnen de behandeling van depressie. Hoe verhoudt het zich tot bestaande behandelingen zoals SSRI’s, SNRI’s of therapieën zoals elektroconvulsietherapie? Hieronder een vergelijking op enkele belangrijke punten:

• Werkingsmechanisme: Conventionele antidepressiva (zoals SSRI’s zoals fluoxetine/Prozac, sertraline/Zoloft of SNRI’s zoals venlafaxine/Effexor, duloxetine/Cymbalta) werken door het moduleren van monoamine-neurotransmitters (serotonine, noradrenaline, dopamine). Ze verhogen geleidelijk de beschikbaarheid van deze neurotransmitters in de synapsen. Esketamine werkt daarentegen via het glutamaatsysteem. Het blokkeert NMDA-receptoren, wat leidt tot een piek in glutamaatafgifte en stimulatie van AMPA-receptoren – wat vermoedelijk synaptische plasticiteit bevordert. Dit betekent dat Spravato zich richt op een volledig ander neurotransmitterpad dan SSRI’s/SNRI’s (Advisory Panel Recommends FDA Approval of Esketamine, with New Mechanism to Treat Resistant Depression | Brain & Behavior Research Foundation). Alle traditionele antidepressiva van de afgelopen 50 jaar werken uiteindelijk op serotonine of verwante systemen (Advisory Panel Recommends FDA Approval of Esketamine, with New Mechanism to Treat Resistant Depression | Brain & Behavior Research Foundation), terwijl esketamine zich als eerste richt op glutamaat – in wezen een nieuw terrein binnen de depressiebiologie.
• Begin en snelheid: SSRI’s en SNRI’s hebben doorgaans weken nodig om effect te laten zien. Veel patiënten merken na 2–4 weken enige verbetering, maar het volledige effect kan 6–8 weken duren (en sommige patiënten proberen meerdere medicijnen in de loop van maanden). Deze vertraging kan gevaarlijk zijn voor iemand die acuut suïcidaal is en is algemeen frustrerend voor patiënten. De effecten van esketamine zijn merkbaar binnen uren tot dagen (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Geen enkel conventioneel oraal antidepressivum evenaart die snelheid. De enige andere snelle behandeling in de psychiatrie is ECT (elektroconvulsietherapie), die binnen enkele dagen tot een paar weken de stemming kan verbeteren, maar ECT is een veel ingrijpendere procedure (met anesthesie en bijwerkingen zoals geheugenverlies). Spravato vult dus een unieke niche: snelle antidepressieve werking zonder noodzaak voor een volledige ziekenhuisprocedure. Wel moet worden opgemerkt dat het effect van Spravato tijdelijk kan zijn zonder doorlopende dosering, terwijl een SSRI, eenmaal werkzaam, dagelijks wordt ingenomen om het effect te behouden. Ze worden dus op verschillende manieren gebruikt.
• Toediening & gebruiksgemak: De meeste bestaande antidepressiva zijn pillen (of soms pleisters) die dagelijks thuis worden ingenomen. Daarentegen wordt esketamine toegediend als neusspray in een dokterspraktijk of kliniek onder toezicht (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Dit is van nature minder handig en vraagt meer inzet van middelen. Patiënten met SSRI’s vullen gewoon hun recept en beheren zelf hun dosering. Patiënten op Spravato moeten medische afspraken plannen voor elke dosis. Hierdoor lijkt Spravato meer op intraveneuze infusietherapieën of procedures. Qua ervaring is het innemen van een pil routine en meestal zonder onmiddellijke gewaarwording; het nemen van esketamine kan een ervaring zijn (vanwege de acute psychoactieve effecten). Dus waar SSRI’s dagelijks en subtiel zijn, is Spravato episodisch en brengt het een kleine “gebeurtenis” met zich mee bij elke dosis.
• Effectiviteit: Voor de gemiddelde patiënt met depressie hebben SSRI’s/SNRI’s een bepaald succespercentage (ongeveer 50–60% ervaart aanzienlijke verbetering bij de eerste medicatiepoging, en sommigen bereiken remissie). Voor patiënten met therapieresistente depressie werken die medicijnen per definitie niet. Dan worden augmentatiestrategieën of klassenwisselingen geprobeerd (bijvoorbeeld naar een tricyclisch antidepressivum, MAOI, of toevoeging van atypische antipsychotica) – met beperkt succes. Esketamine werd specifiek onderzocht bij deze resistente groep en toonde aan dat het verbetering kan geven waar orale medicijnen dat niet deden. Bijvoorbeeld: in een directe vergelijking (uit onderzoeksgegevens), presteerde esketamine + antidepressivum beter dan antidepressivum + placebo bij TRD-patiënten (How Ketamine Drug Helps with Depression > News > Yale Medicine). Het is niet zo dat esketamine bij iedereen werkt – maar het verhoogt de kans op respons aanzienlijk in deze moeilijke doelgroep. Een andere kijk hierop: esketamine biedt een kans wanneer SSRI’s zijn mislukt. Het is niet per se “beter dan SSRI’s” in een brede populatie (omdat veel mensen goed reageren op SSRI’s), maar wel beter voor degenen bij wie SSRI’s niet werken.
• Veiligheid en bijwerkingen: SSRI’s zijn niet zonder bijwerkingen – veelvoorkomende klachten zijn misselijkheid, slapeloosheid of slaperigheid, seksuele disfunctie, gewichtstoename en emotionele afvlakking. Deze bijwerkingen zijn meestal langdurig en beheersbaar en vereisen geen toezicht. Bijwerkingen van esketamine (zoals dissociatie, bloeddrukpieken, enz.) zijn acuut maar intens en vereisen toezicht op de dag van toediening (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). SSRI’s dragen een bekende black box-waarschuwing voor verhoogde suïcidale gedachten bij jongvolwassenen (vaak vroeg in de behandeling), terwijl de black box van esketamine waarschuwt voor sedatie/dissociatie en ook voor een mogelijke tijdelijke toename van suïcidale gedachten vlak na gebruik (FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic | FDA). Op de lange termijn kunnen SSRI’s ontwenningsverschijnselen veroorzaken als ze abrupt worden gestopt; esketamine veroorzaakt geen klassiek ontwenningssyndroom, maar bij het stoppen kan de depressie terugkeren (zoals bij elk antidepressivum). Een veiligheidsvoordeel van esketamine is dat in een gecontroleerde setting directe medische hulp beschikbaar is bij bijwerkingen, terwijl iemand die een SSRI thuis gebruikt die veiligheid mogelijk niet heeft (hoewel ernstige acute reacties op SSRI’s zeldzaam zijn).
• Andere therapieën: Het is ook nuttig om Spravato te vergelijken met niet-medicamenteuze behandelingen voor therapieresistente depressie. Elektroconvulsietherapie (ECT) heeft de hoogste effectiviteit voor deze groep en leidt vaak tot remissie, en werkt bovendien relatief snel. ECT vereist echter ziekenhuisbezoeken, anesthesie en kan cognitieve bijwerkingen veroorzaken; sommige patiënten weigeren ECT vanwege stigma of angst. Spravato biedt een poliklinisch alternatief dat, hoewel gemiddeld minder effectief dan ECT, voor velen eenvoudiger is om te ondergaan en niet het geheugenverlies van ECT kent. Psychotherapie blijft een hoeksteen, en esketamine is geen vervanging daarvan. Idealiter volgen patiënten die esketamine gebruiken ook therapie, omdat de vermindering van symptomen het gemakkelijker maakt om actief deel te nemen aan counseling en levensveranderingen. Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) is een andere behandeling voor depressie die wordt ingezet na mislukte medicatiepogingen. TMS is een poliklinische procedure (dagelijkse sessies gedurende enkele weken) die gebruik maakt van magnetische pulsen om hersengebieden te stimuleren. Het vereist geen anesthesie en heeft minimale bijwerkingen (voornamelijk hoofdhuidongemak). TMS werkt doorgaans minder snel dan esketamine (het duurt meestal enkele weken voordat er effect is), maar heeft geen systemische bijwerkingen. Wanneer men esketamine vergelijkt met TMS of ECT, zou men kunnen zeggen dat esketamine minder effectief is dan ECT bij TRD (gebaseerd op remissiepercentages), mogelijk vergelijkbaar met TMS (nog geen directe vergelijking beschikbaar), maar esketamine werkt sneller dan beide en heeft unieke voor- en nadelen.
• Plaats in het behandelalgoritme: SSRI’s/SNRI’s zijn eerstelijnsbehandelingen voor de meeste vormen van depressie vanwege hun effectiviteit en veiligheidsprofiel voor de algemene populatie. Spravato wordt vanwege de kosten en risico’s gereserveerd voor latere behandelstappen (na meerdere mislukte pogingen). Het is een aanvullende behandeling – dat wil zeggen, het wordt toegevoegd aan de standaardbehandeling die de patiënt al krijgt (aanvankelijk moest het volgens regelgeving gecombineerd worden met een oraal antidepressivum, en zelfs als monotherapie wordt het vaak nog steeds samen met therapie of andere ondersteuning gebruikt). Dit is vergelijkbaar met hoe psychiaters andere middelen (zoals lithium of atypische antipsychotica) toevoegen bij therapieresistente gevallen. Ketamine-infusie (off-label) werd al jarenlang door sommige klinieken gebruikt voor TRD, maar de goedkeuring van Spravato heeft de dosering gestandaardiseerd en de behandeling toegankelijker gemaakt binnen de reguliere geneeskunde (Ketamine ‘saved my life’: Depressed, anxious Floridians turn to unregulated psychedelics) (Ketamine ‘saved my life’: Depressed, anxious Floridians turn to unregulated psychedelics). Nu kunnen patiënten, in plaats van een experimentele IV-ketaminekliniek op te zoeken, intranasale esketamine op recept ontvangen van gecertificeerde artsen in grote medische centra.

Samengevat: Spravato vervangt bestaande antidepressiva niet, maar vult ze aan. Het vult een leemte: het biedt een snelle en effectieve optie voor mensen die geen baat hebben gehad bij standaardmedicatie. De introductie ervan is zelfs vergeleken met de opkomst van antibiotica – het biedt een levenslijn waar eerder weinig hoop was. Psychiaters kunnen nu behandelingen combineren op een flexibelere manier: bijvoorbeeld een patiënt op een SSRI houden voor algemene stemming en esketamine periodiek toevoegen voor een impuls, of esketamine gebruiken om een suïcidale patiënt te overbruggen totdat een SSRI en therapie effect hebben. Deze nieuwe benadering vergroot het behandelpalet van “welke SSRI proberen we nu?” naar “moeten we een totaal andere aanpak overwegen?” En voor het vakgebied opent het de deur naar het ontwikkelen van meer behandelingen buiten de traditionele neurotransmittertheorieën van depressie (Advisory Panel Recommends FDA Approval of Esketamine, with New Mechanism to Treat Resistant Depression | Brain & Behavior Research Foundation).

Een belangrijke overweging bij Spravato (esketamine) is de kostprijs en hoe toegankelijk de behandeling is voor mensen die deze nodig hebben. Hieronder volgt een overzicht van deze praktische aspecten:

• Kosten van het medicijn: Spravato is een dure behandeling. Volgens schattingen rond het moment van introductie liggen de kosten voor de eerste maand behandeling tussen de $4.720 en $6.785 (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment). Dit komt doordat de eerste maand (de inductiefase) tweemaal per week toediening omvat (ongeveer 8 sessies). Na de eerste maand wordt de frequentie meestal verlaagd naar één keer per week en mogelijk later naar één keer per twee weken. De maandelijkse onderhoudskosten werden geschat op ongeveer de helft van de initiële kosten, tussen $2.300–$3.500 per maand (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment), afhankelijk van de toedieningsfrequentie. Omgerekend per sessie kan een enkele dosis Spravato (bijvoorbeeld 56 mg of 84 mg, afhankelijk van het voorschrift van de arts) rond de $600–$900 kosten tegen de officiële prijs. Deze bedragen kunnen variëren afhankelijk van afspraken met verzekeraars, tarieven van zorgverleners, enzovoort, maar het staat buiten kijf dat het een dure therapie is – aanzienlijk duurder dan een generieke antidepressivumpil.
• Verzekeringsdekking: Gezien de hoge kosten is verzekeringsdekking cruciaal voor de meeste patiënten. Het goede nieuws is dat veel verzekeraars Spravato dekken voor therapieresistente depressie en het erkennen als een medische noodzaak in die context. Zo hanteren verzekeraars bepaalde criteria: meestal moet de patiënt gediagnosticeerd zijn met ernstige majeure depressieve stoornis, en moet er documentatie zijn van ten minste twee eerdere antidepressivapogingen die niet werkten (vaak uit twee verschillende klassen om zeker te zijn dat het niet alleen aan één type lag) (Esketamine (Spravato) – Medical Clinical Policy Bulletins | Aetna). Verzekeraars eisen vaak ook dat de behandeling wordt voorgeschreven door een psychiater en wordt uitgevoerd in een gecertificeerde instelling (wat sowieso vereist is volgens het REMS-programma) (Esketamine (Spravato) – Medical Clinical Policy Bulletins | Aetna) (Esketamine (Spravato) – Medical Clinical Policy Bulletins | Aetna). Medicare dekt Spravato ook onder Deel B (aangezien het in een kliniek wordt toegediend, wordt het als een medisch voordeel beschouwd en niet als een farmaceutisch voordeel). Wanneer de verzekering de behandeling dekt, is het gebruikelijk dat de patiënt een eigen bijdrage betaalt voor consultaties en per behandeling, afhankelijk van het verzekeringsplan. Johnson & Johnson, via Janssen, heeft een patiëntenhulpprogramma gelanceerd genaamd “Spravato with Me” dat de eigen bijdragen voor in aanmerking komende commercieel verzekerde patiënten kan verlagen tot slechts $10 per behandeling ([PDF] Savings Program – SPRAVATO withMe) (Patient Support: SPRAVATO withMe). Daarnaast zijn er programma’s om het medicijn gratis of tegen lagere kosten beschikbaar te stellen voor onverzekerde of onderverzekerde patiënten die daarvoor in aanmerking komen. Toch kan het verkrijgen van goedkeuring via de verzekering een complex proces zijn, dat vaak voorafgaande toestemming en documentatie van de voorschrijvende arts vereist.
• Toedienings- en instellingskosten: Het is belangrijk om te begrijpen dat de kosten van het medicijn zelf slechts een deel zijn van de totale kosten. Elke Spravato-sessie vindt plaats in een medische instelling onder begeleiding van een zorgverlener. Klinieken kunnen een vergoeding rekenen voor het gebruik van de faciliteit of observatie gedurende de twee uur monitoring. Die kosten kunnen ook gedeclareerd worden bij de verzekering (vaak onder een medische code voor “observatie” of “therapiesessie”). De verzekering dekt dit doorgaans als onderdeel van de behandelsessie, maar patiënten kunnen op hun factuur aparte kosten voor toediening terugvinden. Voor mensen zonder verzekering kunnen deze kliniekkosten een grote financiële barrière vormen.
• Toegankelijkheid van behandelcentra: Omdat Spravato alleen mag worden toegediend op gecertificeerde locaties, is geografie soms een belemmering. Niet alle klinieken of ziekenhuizen zijn gecertificeerd om esketamine aan te bieden. Aanvankelijk boden alleen geselecteerde instellingen (vaak academische medische centra of grote psychiatrische klinieken) de behandeling aan (vaak academische medische centra of grote psychiatrische klinieken) boden de behandeling aan. In de loop van de tijd is het netwerk uitgebreid; veel regionale ziekenhuizen en gespecialiseerde klinieken hebben certificering aangevraagd naarmate de vraag groeide. Zo kondigde Johns Hopkins Hospital in 2019 aan dat het FDA-goedgekeurde esketaminebehandelingen zou gaan aanbieden in een kliniek met toezicht voor patiënten met hardnekkige depressie (Esketamine: A New Approach for Patients with Treatment-Resistant Depression | Johns Hopkins Medicine). Op dit moment zijn er honderden gecertificeerde locaties in de VS, en patiënten kunnen locaties vinden via de officiële Spravato-website of verwijzingsnetwerken. In landelijke gebieden of kleinere steden moeten patiënten echter mogelijk nog steeds reizen naar een behandelcentrum. Dit kan betekenen dat men meerdere uren moet rijden naar een stad voor elke sessie, wat een aanzienlijke inspanning vergt.
• Logistieke overwegingen: Een typische Spravato-sessie vereist dat de patiënt ongeveer een halve dag inplant. Ze moeten iemand hebben die hen kan rijden of anderszins garanderen dat ze niet zelf rijden. Sommige klinieken eisen dat de patiënt een begeleider meeneemt om hen naar huis te brengen; andere laten de patiënt zelfstandig vertrekken als ze een rit geregeld hebben (dit verschilt per beleid van de kliniek). Deze factoren maken de therapie minder toegankelijk voor mensen zonder sterk sociaal vangnet of flexibel werkrooster. Sommige patiënten moesten verlof nemen van werk of hun uren aanpassen om tweemaal per week, en later wekelijks, aanwezig te kunnen zijn. Aan de andere kant kan de structuur en het regelmatige contact met zorgverleners juist als positief worden ervaren – patiënten worden nauwlettend gevolgd en ondersteund in de eerste weken van behandeling.
• Wereldwijde beschikbaarheid: Buiten de VS is esketamine inmiddels in meerdere landen goedgekeurd of in overweging genomen. De Europese Unie heeft esketamine bijvoorbeeld later in 2019 goedgekeurd (met vergelijkbare restricties). De afgelopen jaren is Spravato (of het equivalent) in tientallen landen goedgekeurd voor therapieresistente depressie (The SPRAVATO® Story: A Paradigm Shift in Depression Treatment). Deze wereldwijde spreiding is belangrijk, want depressie komt overal voor, en veel landen hebben grote aantallen patiënten die niet geholpen worden door bestaande medicatie. De hoge kosten en noodzaak van medische infrastructuur vormen echter wereldwijde uitdagingen. Sommige nationale zorgsystemen zijn traag met het grootschalig invoeren van esketamine vanwege vragen over kosteneffectiviteit.
• Kostentechnische vergelijking: In vergelijking met andere behandelingen voor ernstige depressie is Spravato duur, maar niet buitensporig. Een behandeltraject met ECT (inclusief ziekenhuisverblijven, anesthesie, enz.) kan ook enkele duizenden dollars kosten. Nieuwere therapieën zoals TMS kunnen $8.000–$12.000 kosten voor een volledig traject (al worden deze vaak gedekt door de verzekering na eerdere medicatiefaillures). Spravato zit qua prijs in dezelfde categorie. Het verschil is dat andere behandelingen eindig zijn (bijv. ECT of TMS met een vastgesteld aantal sessies), terwijl patiënten die baat hebben bij Spravato mogelijk langdurig onderhoudsbehandelingen nodig hebben (zij het met lagere frequentie). Dit roept de vraag op over de langetermijnkosten: als iemand een jaar lang op Spravato blijft, kan dit gemakkelijk in de tienduizenden dollars lopen. Gezondheidseconomen en verzekeraars volgen nauwlettend de resultaten in de praktijk om te bepalen hoe deze behandeling het best ingezet kan worden. Als veel patiënten remissie bereiken en uiteindelijk kunnen stoppen, is dat ideaal; als iedereen het levenslang nodig heeft, stapelen de kosten zich op.
• Patiëntperspectief op kosten: Vanuit het perspectief van de patiënt is de introductie van Spravato zowel een zegen als een bron van frustratie geweest. Een zegen omdat het een nieuwe optie biedt die écht kan helpen; een frustratie vanwege de complexiteit van toegang (verzekeringsprocedures, reizen naar klinieken, vrij nemen van werk, enz.). Sommige patiënten gaven aan dat ze zelf stevig moesten pleiten om een verwijzing te krijgen, omdat niet alle psychiaters het direct in hun praktijk opnamen. Naarmate de kennis toeneemt en meer artsen vertrouwd raken met esketamine, is het waarschijnlijk dat deze behandeling steeds vaker als routineoptie wordt aangeboden aan patiënten die voldoen aan de criteria.

Samengevat blijven kosten en toegankelijkheid belangrijke aandachtspunten bij esketaminebehandeling. Verzekeringsdekking maakt het vaak mogelijk, maar de vereiste klinische toediening en de hoge prijs van het middel beperken de reikwijdte ten opzichte van een standaard antidepressivum. Inspanningen van de fabrikant om financiële ondersteuning te bieden en het groeiende aantal behandelcentra helpen deze uitdagingen te verzachten. Voor een patiënt die worstelt met ernstige depressie is de algemene conclusie dat – als Spravato werkt – de voordelen (zoals hernieuwde levenskwaliteit) ruimschoots kunnen opwegen tegen de ongemakken en kosten.

De komst van een op ketamine gebaseerd antidepressivum leidde tot veel discussie binnen de psychiatrische gemeenschap. Hieronder bespreken we wat experts hebben gezegd over Spravato, evenals perspectieven van patiënten die de behandeling hebben ondergaan.

Meningen van experts:
Toen Spravato werd goedgekeurd, prezen veel experts het als een broodnodige innovatie. Dr. John Krystal van Yale, een van de pioniers in ketamineonderzoek, noemde esketamine “een game changer” in de behandeling van depressie (How Ketamine Drug Helps with Depression > News > Yale Medicine). Hij benadrukte dat het een nieuwe aanpak valideert die daadwerkelijk sommige hersenveranderingen door depressie omkeert, in plaats van enkel langzaam neurotransmitterniveaus aan te passen. Het feit dat patiënten die jarenlang geen verbetering zagen binnen enkele dagen opknapten, maakte indruk op artsen. Onderzoekers zoals Dr. Dennis Charney (Mount Sinai) en Dr. Carlos Zarate (NIH) – die al sinds de vroege jaren 2000 onderzoek deden naar de antidepressieve effecten van ketamine – noemden deze goedkeuring het resultaat van jaren werk en het bewijs dat het richten op glutamaat effectief kan zijn.

Tegelijkertijd waren voorzichtigheid en gematigdheid terugkerende thema’s in reacties van experts. Psychiaters weten dat de initiële opwinding over een nieuw middel moet worden getemperd met praktijkervaring. De American Psychiatric Association (APA) bracht verklaringen uit waarin ze benadrukten dat Spravato geen eerstelijnsbehandeling is en wezen op de veiligheidsvoorwaarden. In een blog van de APA werd samengevat: “Esketamine (Spravato) heeft potentie om zeer waardevol te zijn voor mensen die niet reageren op andere behandelingen… Maar het komt met specifieke restricties op distributie en gebruik, mogelijk ernstige bijwerkingen, hoge kosten, en waarschuwingen van experts over mogelijk misbruik of afhankelijkheid.” (Psychiatry.org – FDA Approves Novel Depression Treatment).

Sommige experts uitten zorgen over de beperkte gegevens uit klinische studies – slechts één kortetermijnstudie was duidelijk positief, en gegevens over langetermijnveiligheid ontbraken grotendeels. Ook filosofische vragen kwamen aan bod: wat betekent het om een psychedelisch-achtige ervaring te gebruiken om depressie te behandelen? Kan die ervaring zelf therapeutisch zijn? En hoe integreren we dat in reguliere zorg? Zulke vragen – hoe academisch ook – suggereren dat esketamine de grens vervaagt tussen een puur biochemische behandeling en iets dat de subjectieve beleving van de patiënt beïnvloedt (zoals bij opkomende psychedelische therapieën).

Toezichthouders en psychiaters van de FDA (zoals Dr. Tiffany Farchione) benadrukten dat de goedkeuring niet lichtvaardig werd genomen. Ze wezen op de ernst van therapieresistente depressie als rechtvaardiging voor doorgaan ondanks onzekerheden, met het argument dat het risico van niet behandelen groter was dan het risico van het medicijn, gezien de ingebouwde controles.

Veel psychiaters zijn hoopvol dat Spravato, mits correct toegepast bij de juiste patiënten en onder zorgvuldige begeleiding, een waardevolle aanvulling is. Ze benadrukken ook dat het geen zelfstandige oplossing is – het moet worden gecombineerd met therapie, leefstijlondersteuning en vaak ook andere medicatie voor de beste kans op herstel.

Perspectieven van patiënten:
Voor patiënten die esketaminebehandeling hebben ondergaan, lopen de ervaringen uiteen, maar er zijn duidelijke gemene delers. De eerste is hoop – veel mensen die in aanmerking komen voor Spravato hebben al jaren behandelingen geprobeerd zonder succes. Alleen al het idee om iets nieuws te proberen dat als baanbrekend wordt gezien, kan hoop geven.

Anekdotisch zijn er talloze succesverhalen, zowel in artikelen als op fora. Eén patiënt beschreef haar situatie vóór de behandeling als: “Ik kon niet functioneren. Ik verliet mijn kamer niet… Ik was mezelf volledig kwijt.” Na behandeling zei ze: “Hij heeft in feite mijn leven gered… Het is de beste beslissing die ik ooit heb genomen,” verwijzend naar degene die het had aanbevolen (Ketamine ‘saved my life’: Depressed, anxious Floridians turn to unregulated psychedelics). Zulke uitspraken – “ketamine heeft mijn leven gered” – komen vaak voor en benadrukken hoe krachtig de verandering kan zijn voor mensen die zich hopeloos en hulpeloos voelen door depressie. Patiënten melden verbeterde stemming, maar ook verbetering in denkvermogen en motivatie – bijvoorbeeld weer energie hebben om het huis schoon te maken, naar buiten te gaan, vrienden te zien of na te denken over de toekomst.

Een ander belangrijk perspectief is de ervaring zelf. De psychoactieve effecten van ketamine kunnen vreemd of intens zijn. Sommige patiënten zijn vooraf angstig over dat “tripachtige” gevoel, maar velen verdragen het goed met de juiste begeleiding en vinden het zelfs waardevol of emotioneel verhelderend. Sommigen beschrijven dat ze tijdens de sessie hun eigen gedachten van een afstand konden bekijken, wat hielp om problemen objectiever te zien. Anderen ondergaan de sensaties met het vooruitzicht op verlichting. Klinieken creëren vaak een rustige omgeving – gedimd licht, comfortabele stoel, rustgevende muziek – om de ervaring dragelijk te maken. Sommige patiënten voelen zich na afloop emotioneel open of contemplatief, soms met tranen als emotionele ontlading. Hier kan een therapeut of begeleider nuttig zijn voor verwerking.

Niet alle ervaringen zijn positief; sommige mensen reageren niet op esketamine. Voor hen kan dat teleurstellend zijn, zeker na de verwachtingen rond een nieuwe behandeling. Anderen haken af om logistieke redenen – geen tijd voor sessies of te veel reizen. Bijwerkingen zoals misselijkheid of angst tijdens een sessie kunnen ook afschrikken. Spravato is geen wondermiddel; er zijn mensen bij wie het simpelweg niet werkt. Voor hen zijn andere opties, zoals ECT of deelname aan onderzoek, het overwegen waard.

Over het geheel genomen benadrukken patiënten dankbaarheid voor een nieuwe optie. In de depressiegemeenschap worden ervaringen vaak gedeeld, en de goedkeuring van Spravato werd door velen gezien als een teken van vooruitgang. Voor wie baat heeft bij de behandeling voelt het als ontwaken uit jarenlange duisternis. Zoals iemand zei: “Het is alsof mijn brein weer vreugde en rust kan ervaren, waar het eerder alleen mist en pijn was.” Zulke verhalen illustreren de menselijke impact achter de cijfers.

Het is ook vermeldenswaardig dat patiëntenorganisaties over het algemeen de goedkeuring van esketamine ondersteunen, maar tegelijkertijd blijven pleiten voor voortgezet onderzoek. Ze benadrukken dat geen enkele behandeling voor iedereen werkt, en dat meer keuze de kans vergroot dat iemand iets vindt dat helpt.

De goedkeuring van de ketamine-neusspray van Johnson & Johnson opent een nieuw hoofdstuk in de behandeling van depressie, met verschillende belangrijke toekomstige implicaties:

• Nieuw behandelparadigma: Het succes van Spravato is het bewijs dat het richten op glutamaat en het bevorderen van neuroplasticiteit stemmingsstoornissen effectief kan behandelen. Dit betekent een paradigmaverschuiving in de psychofarmacologie. Het valideert decennialang onderzoek naar snelwerkende antidepressiva en zal waarschijnlijk farmaceutische bedrijven en onderzoekers aanmoedigen om hier meer in te investeren. We kunnen verdere ontwikkeling van ketamine-achtige middelen verwachten – bijvoorbeeld verbindingen met vergelijkbare snelle werking maar mogelijk minder bijwerkingen. Er is al interesse in R-ketamine (de andere enantiomeer van ketamine) en andere NMDA-modulatoren om te zien of ze voordelen kunnen bieden met minder dissociatie of verslavingsrisico. Bovendien sluit dit succes aan bij het groeiende veld van psychedelisch ondersteunde therapie (zoals psilocybine of MDMA voor depressie en PTSS). Hoewel esketamine geen klassieke psychedelica is, heeft het vermogen om perceptie te veranderen en stemming snel te verbeteren tot vergelijkingen geleid. Het heeft de geesten geopend voor het therapeutisch potentieel van middelen die voorheen als marginaal werden beschouwd. De geestelijke gezondheidszorg breidt zich daarmee uit voorbij het “alleen-serotonine”-tijdperk en verkent bredere biologische doelwitten.
• Ruimere indicaties: De reis van esketamine gaat verder. Na de initiële goedkeuring voor therapieresistente depressie hebben onderzoekers gewerkt aan extra indicaties. In augustus 2020 keurde de FDA Spravato goed voor gebruik bij volwassenen met een ernstige depressieve stoornis en acute suïcidale gedachten of gedrag (Bron). Dit was belangrijk omdat het patiënten in crisis betrof. Gewone antidepressiva worden zelden voor zulke acute situaties goedgekeurd omdat ze te langzaam werken. Esketamine liet echter zien dat het depressieve symptomen binnen 4 uur kon verminderen bij sommige patiënten (Bron). De goedkeuring betekent dat artsen op de spoedeisende hulp of in crisissituaties nu een nieuwe optie hebben om suïcidale patiënten snel te stabiliseren (als aanvulling op standaardzorg zoals veiligheidsplanning of ziekenhuisopname; het bewijs toont alleen symptoomreductie, geen afname van suïcide zelf Bron). Verder is er interesse in de rol van esketamine bij bipolaire depressie, PTSS, depressie bij adolescenten en chronische pijn – elk vereist apart onderzoek.
• Fijnslijpen van gebruik: De medische wereld is nog steeds aan het ontdekken hoe esketamine het beste gebruikt kan worden. Artsen zullen idealiter beter bepalen wie een geschikte kandidaat is, welk doseringsschema optimaal is en hoe lang de behandeling moet worden voortgezet. Er wordt al gediscussieerd of sommige patiënten na remissie kunnen afbouwen in plaats van eindeloos doorbehandelen. Bij sommigen kunnen de doses worden afgebouwd en uiteindelijk gestopt, terwijl anderen langdurig onderhoud nodig hebben. Er is ook toenemende interesse in het combineren van esketamine met therapie – net zoals bij psychedelica. Omdat patiënten tijdens en na de ervaring in een ontvankelijke staat zijn, kan dit een venster bieden voor psychotherapie. Sommige klinieken rapporteren dat gesprekstherapie of cognitieve gedragstherapie kort na een Spravato-sessie bijzonder effectief is. In januari 2025 keurde de FDA Spravato ook goed als monotherapie voor volwassenen met TRD (Bron), wat meer flexibiliteit biedt. De wijziging is gebaseerd op onderzoek dat esketamine alleen effectief kan zijn (Bron).
• Integratie in de praktijk: Een nieuwe behandelvorm betekent dat richtlijnen zullen evolueren. De American Psychiatric Association zal esketamine waarschijnlijk opnemen in haar behandelalgoritmes voor TRD, bijvoorbeeld na twee mislukte behandelingen. Voor sommige patiënten zal esketamine eerder overwogen worden, zeker bij familiegeschiedenis van niet-respons of bij ernstige episoden. Er komt ook meer training voor zorgverleners. Nu worden behandelingen vaak door psychiaters uitgevoerd, maar in de toekomst kunnen verpleegkundigen of andere professionals dit uitvoeren onder protocollen. Huisartsen zullen waarschijnlijk vaker doorverwijzen. De FDA-goedkeuring kan ook leiden tot standaardisering van IV-ketamineklinieken en meer gebruik van neusspray in erkende klinieken waar verzekering het dekt.
• Ketamine-gebaseerde therapieën en onderzoek: Het verhaal eindigt niet met esketamine – het begint pas. Onderzoekers bekijken hoe ze de effecten kunnen verlengen, bijvoorbeeld door ketamine te combineren met andere middelen. Er wordt gezocht naar biomarkers die voorspellen wie goed zal reageren. Onderzoek richt zich ook op orale NMDA-modulatoren die geschikt zijn voor onderhoud. Succes met esketamine zal investeringen stimuleren. In de spoedeisende hulp gebruiken sommige afdelingen IV-ketamine off-label. Met de goedgekeurde neusspray kunnen protocollen worden ontwikkeld voor bredere toepassing bij acute suïcidaliteit, mogelijk als nieuwe standaardzorg.
• Impact op de patiëntengemeenschap: De beschikbaarheid van een nieuwe behandeling verandert hoe patiënten hun ziekte zien. Het geeft de boodschap: “als je niet beter wordt, is er iets anders dat we kunnen proberen.” Dit alleen al kan wanhoop verlichten. Meer opties kunnen betekenen dat minder mensen hun depressie als onbehandelbaar beschouwen. Als meer mensen verlichting vinden, zou dat ook langdurige arbeidsongeschiktheid kunnen verminderen. Uiteindelijk zou dat leiden tot meer maatschappelijke participatie en minder druk op zorgsystemen. Het is nog vroeg, maar dit zijn de hoopvolle uitkomsten waar velen naar uitkijken.

Samenvattend vertegenwoordigt de FDA-goedkeuring van J&J’s ketamine-neusspray een grote mijlpaal in de strijd tegen depressie. Het introduceert een geheel nieuw werkingsmechanisme in de reguliere zorg en biedt hoop aan mensen met de meest hardnekkige depressies. Experts zijn voorzichtig optimistisch – dit is het begin van een nieuw tijdperk, geen wondermiddel. De goedkeuring heeft innovatie en nieuwsgierigheid aangewakkerd in de psychiatrie, na een lange periode van stilstand in antidepressiva-ontwikkeling (Bron) (Bron). Voor veel patiënten heeft Spravato al een groot verschil gemaakt, en voor toekomstige patiënten opent het de deur naar meer doorbraken. Naarmate onderzoek voortduurt en het gebruik wordt verfijnd, komen we dichter bij een wereld waarin ernstige depressie een behandelbare, tijdelijke aandoening is in plaats van een levenslange last. Het verhaal van ketamine in de psychiatrie – van verdovingsmiddel en partydrug tot snelwerkend antidepressivum – laat zien hoe wetenschap nieuwe hoop kan vinden op onverwachte plaatsen. En met die hoop herontdekken duizenden mensen het licht in de duisternis van depressie. (Bron) (Bron)